事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E969D8ADFE9BDB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着状態での歩行リハビリを行う為、酸素・空気配管をそれぞれボンベへ接続して行った。リハビリ終了後、中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2057FC99230F5099
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（モニタリングの確認不足）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D7ED3DB7AF4282D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯にて患者の身の回りの医療機器の点検を行っていると、患者のベッドサイドの酸素流量計が未使用であるのにも関わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F32CAD9A040A3BF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS導入後に手術室に移動する際、PCPS流量の低下を認め血管内容量不足と判断し、プライミングラインからビカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H427DBD9A3C8F6D24
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの圧力が５ＭＰａまで上がっている状態で酸素のバルブを開け残量を確認した。その後バルブを閉じて、患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57289C815DBB6C84
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未装着。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C3AE3B31788814A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタ再開忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FAB5DC2D6E817FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ検査のため心電図モニタの電源を切り外した。検査後心電図モニタを装着したが、同室の他患者から声を掛けられ対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H691FAFB647C28F91
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H715FB5794D75DFC0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時に授乳する母乳とミルクをホットキャビネットに出して並べ、温めていた。順番に授乳している途中、ミルクを取り...
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