事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103873783CF283D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２月２３日、０時半頃に点滴交換のため、訪室した。PDA使用にて患者確認を行なった。ソルデム３A５００mL、アル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C427DF583D9B3D9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術当日。フロートロン装着中。下肢の状態を観察するために電源を切り、フロートロンを巻き直した後、電源を入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2059E082BF8141F2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時にコアヒビターのセッティングを介助者と確認した。 穿刺後、抗凝固薬注入ラインのクランプを開放し忘れ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24D5B1A00F889A82
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左腎盂尿管移行部狭窄に対して腎盂形成術および腎結石採取術の外回り業務についていた。 尿管および腎周囲の剥離が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E2A2D1D4676A10
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セデーション下にてＣＦ施行予定の患者に、事前に酸素カニューレを装着し、検査を開始した。酸素は流れていないという...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63C2A528BDF75FC9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者がCCU入室後に、耐圧チューブがIABPカテーテルではなく動脈シースに接続されて圧測定されていたが、そのこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA63A0B45E2A1E117
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌疑いで４／１８手術予定の患者。バイアスピリン、ワーファリン内服中で４／１１朝からヘパリン置換し、２ｍＬ／Ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA91F3AAE36F8B567
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15：00手術お迎えの連絡あり、部屋準備の最終確認を行っていたところ酸素流量計が１L流れたままになっていた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8F8C72460C7978D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右脛骨顆骨折にて手術後から健側の左側にフットポンプを装着していた。 ２／１４の深夜勤務の巡視時や朝の検温時は電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE68335911F0CC3AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿路結石手術が２件あり、１点しかない破砕器械を１件目終了後に洗浄滅菌し、２件目に準備が必要だった。 洗浄・滅菌...
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