事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A903FC25E82B248
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は胸腔下左肺生検後に主治医と麻酔科医が担送し、11:20集中治療センターに入室された。帰室直後、主治医より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2591FA7089AAEA2C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右大腿骨転子部骨折の手術を執刀医、助手医師、器械出し看護師A、外回り看護師Bが担当した。執刀医より、「95mm...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34D42EFE9B734AC3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素化不良のため酸素2L/分使用し、SPO2 90%半ばを維持していた。病状説明のため車椅子移乗を介助した。酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H638ED2192D0BEA96
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
直腸低位前方手術で腸吻合を行う際に、使用したい自動吻合器のサイズが準備されていないことが発覚した。材料室を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5A4D2C0B63D8622
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
尺骨矯正骨切り術を受ける患者で使用するミニドライバーのコードをドリルに付ける側と不潔野で接続する側を間違えて降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC2318F5CEF6CFEC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室では夜勤看護師が手術症例の術前情報用紙を記載しており、看護師はマンゴーアレルギーについて用紙に記載したが...