事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045175F648367D62
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院後、心電図モニタを装着するが、セントラルモニタの設定がされていないのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20851347B68F3EA9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタ指示ありモニタリングしていた患者。ベットサイドモニタから子機モニタに変更したが連携されておらず１２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D1A88E57FC1389
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＤを各２０分サイクルで実施のところ、クランプの次の排液を実施せずクランプを４０分間行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA65C44D514A67B3A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
部屋移動時モニタの移動をしたが、その時にペースメーカ使用にチェックをしていなかった。 準夜帯でMRIから帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA705CCA059B0E85D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUより転入後からベッドサイドモニタを使用していたが、セントラルモニタの入床設定を忘れてしまっていた。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA609E6EA0ABBA6C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素吸入をして車椅子にて出棟した患者が放射線治療を行い病棟へ戻る時に、酸素が供給されていなかった。治療室の酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4271F9CAFFF7DDA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エヴィタの人工呼吸器回路を人工鼻から加温加湿器回路へ組み直した際、呼気のバクテリアフィルターを装着していない状...
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