事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A03A661EBB6E548
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が悪化し、再挿管になった児。呼吸器を準備した際、換気モードを確認することができておらず、SIMVモード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE84273679DD9B1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3月18日（日）の当直帯に前立腺全摘術（術式：RALP）に使用するda Vinciシステムのセットアップを行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE993383CD81D8A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎に対し、ネーザルハイフロー管理中の患者。指示上では８Ｌ／分のフロー量であったが、フロメーターが１０と１５の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53403D3FA9809DEE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定が医師指示と違っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB42E05D39C166EA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後2クール目の透析患者を穿刺する前に開始前の設定・指示確認を看護師と２人で行った際に、指示の透析液と種類が違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0131824FE73DCC1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＯＲ１５で手術予定。対応していないベッドが準備されていたため、ベッドの入れ換え、および手術室の心電図モニタ不具...
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