事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081C31AF3E5D8B47
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２／１６の１９：３０肺炎、ＣＯＰＤ増悪のため経鼻酸素を０．５Ｌ／分使用して緊急入院する。流量計をアクアパックに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C084B38379350DA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素再開忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15144233B4481A38
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日日勤帯で抜管しNHF使用中の患者。 日勤より申し送りを受け準夜帯の始業時に点検開始。NHF0.21 5リッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H346580F7CFD59896
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械展開時、無影灯グリップに汚れが付着しているのを発見。器械出し看護師に渡す前であり、他器械が不潔になるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H357547C021DEAA68
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
着替えをする際に患者が自己にて輸液ポンプの扉を開けてしまっていた。患者が着替え終わった際に同職者に伝えたことで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458CD314D443256D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニタの情報が別の患者のＰＩＭＳに送信されていることに気付いた。日勤リーダーをしている際に、可動式モニタを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4738EE2D7436A8DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３８週４日、２９７０ｇ。ＰＩカテーテルより点滴投与中の児。絶食中でありソルデム３ＡＧが１２ｍＬ／ｈで投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H494682DD62780EA6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室１０番で、全身麻酔下のペースメーカー手術の予定。朝７：３０に麻酔器（ドレーゲル、ペルセウス）の電源を立ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6372A62919E20456
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿道下裂に対して尿道下裂修復術の施行した児。輸液ポンプでＹＤソリタＴ１号輸液を、シリンジポンプでセフォチアムの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FB6F5E2A38C393C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管管理の患者のCT出棟のため準備をしていた。移動用モニタを準備したが、充電コードが挿さっておらず充電がされて...
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