事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0602CF906FE18249
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
後方固定術術後、ベッド上安静の患者。食前に補中益気湯の食前薬を渡し忘れていた。 内服薬を配ったリーダーが気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CF4A2F86C5ACC1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A046BF52026F52C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後にNF配合経腸用半固形剤ラコールが2袋処方されていたが、1袋しか投与しなかった。3日後に同職種者が1つ余...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F27FCDF66D6AD2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性白血病のため化学療法を施行していた患者。自宅退院に向けて内服を1日トレー管理していた。管理方法は1日分の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D7C7B18FA971FD1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン症候群で入院している患者。入院前より就前にサイレース1mg2錠、マイスリー10mg1錠を内服してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2470D090B11D2F0F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅では(1)メプチン・クロモグリク酸 1日2〜4回吸入、(2)パルミコート 1日2回吸入を行っていた患者。h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32CE252220969109
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病にて入院中。内服を看護師管理にて実施していた。昼食後の内服薬(パーキンソン病治療薬)1錠が薬袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E7A58714486C938
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後と就前にバンコマイシンを内服中の患者の配薬忘れ。朝食後のバンコマイシンを作成しようとし薬袋を確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FAA2D1B1DDD8D7F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時交換のニュープロパッチ9mgが2枚貼付の指示であるが、1枚しか貼られていないことに翌日の日勤帯看護師が気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5553A767345644A0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/5にICUよりフロアへ退室。ICUで血圧が高かったためアムロジピンの内服が2錠分2から4錠分2に増量と申し...