事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BDA4EE85567DEC8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BEF932001A11516
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯、患者から腰痛の訴えありジクロフェナク坐薬を投与しようとしたところ、誤ってレシカルボン坐薬を投与してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H669558AD382B7E5C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝臓MRI造影検査において、本来造影剤としてプリモビストを投与すべき検査であった。医師と技師間ではプリモビスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EA365068073048B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスラックス2.5mLに生食2.5mLを混注し、総量5mLにするよう口頭指示を受けたが、生食5mLを準備し医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D33415AB6BCF630
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CANDOR試験において、治験の管理システムより発番された割り付け番号と、異なる番号の治験薬を払い出してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E9F7C67AB05FE98
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日の手術前点滴の更新時、違う患者の点滴を持って行ってしまった。 同職者が気付き、正しい点滴と交換した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA47BD4A8661F1071
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5C7F8A171045782
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右前腕の処置を行う際に、患者のベッドサイドに軟膏がなく、皮膚処置にはバラマイシンを塗布すると思い込み、電子カル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8B883404529139E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
テムシロリムス療法とランマーク皮下注を施行予定患者の点滴確保の介助についた。末梢点滴確保後、当番医に前投薬のネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD36A282C33006E2A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
同室者から眠剤希望あるが、当該患者の眠剤を準備してしまい、他のスタッフが21時に患者へブロチゾラムを配薬してし...