事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A4713E0AD81046
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳児白血病維持療法治療中の患児。メソトレキセートをドリップアイを用いて投与開始する。１００ｍＬを２０ｍＬ／ｈで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ACBAFEE47C94A6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時に他看護師がルート確保を行い、ソルデム３Ａ５００ｍＬ輸液を４２ｍＬ／ｈの速度で滴下調整をした。０時ナース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2C85AC019D9889
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回初めての休日日勤の受け持ちをしていた。１２時の点滴（ソルデム３Ａ ４０ｍＬ／ｈ）を交換し（食事のためギャッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE41EFB804DEADA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時に訪室すると、１２時までに投与するのソルデム３Ａ（４２ｍＬ／Ｈ）が全量落ち切っており、４時間分急速投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE92F4165515F2A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／２６ ５：００、０時からのグルアセト３５ ５００ｍＬ＋ノボリンＲ７単位の点滴を輸液ポンプで２４時間（２１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F9E3042583385EF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B9DD62F3EFD2AAA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５-ＦＵの急速落下。左前腕で５-ＦＵ持続投与中の患者。６時巡視時、１１時に追加する予定の５-ＦＵが落ち切ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DCBA28FDCE0DF1C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/29 塩酸モルヒネ20mg 2mL/hで投与をベースアップし、3mL/hに変更となった。次回更新時に塩酸モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41415177850F2AD3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベニロン投与１時間後のメイン輸液流量変更時に、本来は４０ｍＬ／ｈの指示であったが、６０ｍＬ／ｈにて投与してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4184776B5DA7A79F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７：００ 時間通り点滴が投与されていることを確認する。８：３０ 他患者の検査に出棟する。９：００ 日勤帯の看護...
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