事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43A6F016C6AF325C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年5月30日10時半頃、1日配薬ケースPTPシートの内服管理をしている患者の朝分の内服確認をすると朝、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BE235F4270A5F6A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年6月11日朝食後、電子カルテで内服確認を行うと、ノイロトロピンとリマプロストアルファデクス錠の重複服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C92B75814153D60
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年6月14日11時頃、開封された一包化の袋が2つ見つかる。夜勤看護師に確認すると、夜分は片付けていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93750FA87E2276CD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年5月3日9:15頃 内服カレンダー自己管理中の患者を訪室すると、昼食後の内服薬もなくなっていることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96DC7E212F815989
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年5月15日21:00頃、眠前薬内服確認のため訪室すると、現在内服していないランドセンのPTPシートの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F05AF6C1E5622D0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年5月29日9:30、自室にて内服自己管理中の朝分内服を確認すると薬袋の中のPTPシートの数が合ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA39F6372770573B9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD70CB7BF05043E18
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月18日の朝分内服時に、持参薬処方のオノンドライシロップと新しく院内処方されたプランルカストドライシロップを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECDB353D01B8A07E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯に患者は入院した。その際、施設から1日分の持参薬(朝・夕)しかなかった。翌日、患者は経管栄養後、朝と夕に...