事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0947E2B00BFAA36F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／5準夜帯に高Ca血症のため入院した患者。内科当直医師指示で5／5 21：00に「エルシトニン40単位1mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5336E18D2FA4AF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴注射施行時、患者認証で確認する際、注射ボトルのバーコードでの認証が難しかったため、伝票で患者認証を行なった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152F738F308C97E5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後４９日、体重２９８６ｇ。臨時処方薬の内服忘れ。内服薬を確認するため薬棚を確認していたところ、続き分処方の棚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195D7790EBCB1C85
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対し、トラマールを定期内服していた患者。トラマールＯＤ錠を食事３０分前に内服していたが、当日の夕食前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C45FEC71E29F486
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パクリタキセル、カルボプラチンのレジメンの患者。取り揃えで、ラベル出しを行っていた。前投薬を準備する際、注射ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D926C748121B032
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／２０大腸ポリープ切除術施行し、２／２６に自宅退院となった。バイアスピリンは内服中止であったため、中止薬とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H217EA229041FC7D2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で処方カレンダー上で患者が自己管理しているリクシアナの手術当日のみ中止という持参薬処方指示が出たが、確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24380C72E616271B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急手術の患者が病棟からシリンジポンプを装着して入室。シリンジポンプ本体にヘパリンの指示のラベルが貼付してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2939CEE615213BB3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は翌日の退院が決定しており退院処方が出ていた。１６：３０頃に薬剤部より「退院処方の日数変更があり、新たな処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C18EDD709E9A80D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下血のため急遽朝絶食に変更となった患者。朝絶食しているがテネリアを内服していると日勤看護師が気づく。内服してか...
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