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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5BAA137A0A73EA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不完型川崎病、病日9日目の児。アスピリン・プレドニゾロンを朝・昼・夕、ファモチジンを朝・夕内服中。本日採血・超...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H216D7A523D6B86DF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服カートの昼分の準備をするために内服カート内を確認すると、朝分の内服薬が残っていることに気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25EE00B23B5781BC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分の内服を準備しようと内服カートを確認すると、朝分の内服薬がカート内に残っていることに気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42434F34484584B8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋の確認をして配薬を行ったが、配り忘れていた薬があったことを他看護師が発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BD6F3A91E13E6B5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分の内服準備のため内服カートを確認すると朝分の内服がケースに残っていたことを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70892ACB4FEFE5DE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌肝転移の診断で2018年3月27日に肝部分切除術施行された患者である。既往に高血圧があり、ロサルタンカリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DCB6491F8DA9485
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨頸部骨折のため人工骨頭挿入術術後の患者。 入院時持参薬切り替え処方しているが4/14朝から不足している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4ABDE32CAE4CA53
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年5月30日13:10、検温のため患者の部屋を訪室した際、昼食前の血糖測定とノボラピッド注4単位を施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB956195BC43E7AE2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
HBキャリアの患者のベビー用B型肝炎予防接種用の注射箋の準備を忘れた。 ベビー室にてB型肝炎キャリアの患者がお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC19EAEE4AAF696C2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服を確認し、RP注入ボトル内に入れたつもりが、残っていた。夕方準夜で看護師が気付いた。