事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25651ECB8BBCFA27
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
緑内障にて入院中の患者。1/10に手術行い、手術後に血清点眼開始の指示があることに看護師Aが気がつき、血清点眼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H262967607B36F11E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドルミカムの過少投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ABD78E59FFE8D63
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
LK疑いにて気管支鏡検査目的で入院された患者のドルミカムを取り添えようと注射カートからドルミカムを取り出した際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48B015B32DF519EE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示の不履行。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B49C19FD67C84F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月11日に当院、他院の持参薬を非常に大量に持参したものを鑑別した。当院の呼吸器内科外来の院外処方の1つのロス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E19551998C21771
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で使用した麻薬の時間外返却分は翌日の朝に確認業務を行っている。当事者1は5月7日使用分の麻薬の注射箋の押...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A22CEA102E739B1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVで高カロリー輸液を実施している患者。無菌製剤は薬局で調剤されて夕方に病棟に運ばれ、翌日使用するまで冷所で保...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B3A0B975ABAB39A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
温度管理間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB26AB7BAE6A4E95F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫で減量R?THP?COP療法を受けた患者。テラルビシンが投与終了し、輸液ポンプの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE19F8D61BA6C9E3E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
横隔膜ヘルニア根治術後の患児。シリンジポンプを使用してフェンタニルを持続投与していた。2018年4月19日午前...