事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H104BC09DE22C9E8E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬使用票の患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AEF31E7C9BF85AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月27日10時前に患者Aは病棟Xから病棟Yに転棟となった。患者Aの定時注射は病棟Xにセットされたままであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H206B331A8E445067
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/28臨時処方のカートを鑑査したが、10/3昼のプレドニンが違うところに入っており、10/2朝のランソプラゾ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3228258B45A2CF24
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
溶解薬剤の確認漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F6C2D44626EDCA0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟薬剤業務において持参薬の詰め替えを行った際、ユリーフ、ステーブラの2剤を8/30、8/31分の2日間重複し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C8D147886F14D49
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
粉砕指示のところ、錠剤で調剤されたことに鑑査で気付かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58918CAC3C1F821C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児に対し『アスベリンシロップ4cc+カルボシステインシロップ5cc 2×』(1回4.5cc)の処方だったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D3FF7404ADC55D0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/21の内服つめかえの際に患者Aの処方を患者Bのカートに詰めていた。3/22の夕分内服チェック時に看護師にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BD78E6311DBA6F3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は4/12の10時30分に医師からリリカOD錠25mg、1日1錠1回夕食後を1日2錠2回朝・夕食後に修正...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8515C71D859512F0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/24臨時処方詰めの際、誤って朝食後のクロピドグレルを夕食後のカートに詰めた。 8/25看護師にて朝分が夕に...