事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056B7C1C3AB9A8BA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
開胸の為、深鎮静下で管理中の術後当日の小児患者。深鎮静管理のためベクロニウム8mg/10mLを投与中であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2340F6946AD3C984
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
フォルテオ皮下注キット600μgが2キット処方されていたが、1キットしか取り揃えていなかったため、患者から1キ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B992F753F89934
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/28からの定期処方1〜7のうち錠剤は一包化調剤となっていた。7のランソプラゾールも一包化に含まれていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C7F33DBB801C38E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム錠250mg 6錠・1日3回・6日分の処方で、全部で36錠必要なところ、26錠調剤した。鑑査で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F07DB1FC42274D8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
エレンタール50包のところ、51包調剤し、病棟にあげてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68630776FA0BCF32
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
OP注射にて小児患者にエスラックス静注1Vが処方されていた。調剤・鑑査後、OP室へと交付した。交付後、OP室よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75258AD9FA229BE8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が病棟にて配薬準備中、カリジノゲナーゼ錠50単位が2錠2×朝夕食後と処方されているところ、当日夕食後服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F09C96A5056BC6D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニフェジピン2錠 2×7日分の処方に対し7錠で払い出していた。看護師が間違いに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H921A04F3F9AB53A0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年3月31日11:00頃 受け持ち患者の昼分の内服薬を確認中、電子カルテ上にはミヤBM3錠分3朝昼夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9999531A770AD48E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は4/17の14時に、4/19投与開始の定期処方を調剤をした。リスペリドン内用液1mg/mL「MEEK...