事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061BC6E879871AB3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時の持参薬で患者はアトルバスタチン錠5ｍｇ1×夕食（隔日）があった。鑑別時、誤って1錠1×夕食後で鑑別書を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32C3B44E6ACFAF99
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤局に再度投与時間の確認、医師に注射箋の修正を依頼した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H570571E72944CC77
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬が切れ当院の薬剤へ変更となった際、スピロノラクトンは朝・昼に服用していたが、朝・夕として病棟へ払い出して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B7EF6A33A91D578
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボナロン経口ゼリー３５ｍｇが１回朝食後で処方されていた。用法は起床時だと疑義照会するべきところを、当事者（１）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D5C58F2C4549C76
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方のカート詰めの際、1日3回昼分が食後のところ1日2回分しか詰めておらず、昼分が1週間分すべて不足してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90D5447812EC18E1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症でコートリル１．２錠を内服していた患者。入院後、医師より１錠で処方が出され、薬剤師も紹介状と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE4FAE8EE06BD5ED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオーラル50mg 2cap/分2 21日分の処方に対して実務実習生が誤って計22cap調剤した。 調剤鑑査で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB536109BA13623EE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ザイボックス錠６００ｍｇ １日９０ｍｇ／分３で処方されていたが、添付文書上は１０ｍｇ／ｋｇを８ｈｒ毎となってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3559E2DA627A4AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブイフェンド６０ｍｇを３０分で投与の指示であったが、添付文書に１時間当たり３ｍｇ／ｋｇを超えない速度で投与する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD09C132B64F4F6D6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方調剤にて一部（処方箋１枚分）調剤忘れあり。1枚は薬局保管であるが、2枚とも処方保管であるが2枚とも処方...
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