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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BA549FCEA6E6F48
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬とマウスケアを受け持ちから依頼され実施。翌深夜帯勤務者がアボルブカプセルが1錠多く残っていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30D095103C12CDAD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/11 胸椎腰椎左下肢右踵骨折で入院中の患者。4時頃に疼痛時指示:レペタン注0.2mg1mLを筋肉注射してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39CC37029685AFC7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査目的で入院している児。本日末梢点滴を留置しており、ソルデム3A輸液200mLを5mL/hで投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H565D23BEF65D82ED
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍で化学療法中の児。20時分のブイフェンド作成中に同じ薬剤を使用している他患者と比べ投与速度が速いことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F6E05B7600B8539
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来からの持続点滴が50mL/hrで0時まであった。0時から500mL/24時間の指示になっていたが、思い込み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H601360CC4C4F0E80
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/8にレボフロキサシン、リファジンカプセル、エサンブトール、リマプロストアルファデクス、ベラプロストNaが1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A654A83825681E4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液透析をしており泌尿器科よりオメプラゾール錠10mgの定期処方が出ていた。 4月4日に消化器内科受診し、ネキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C91AAA8197E48DC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎ラブドイド腫瘍に対し、腎生検術後に化学療法を行っている児。39℃台の発熱あり、頓用薬のアセリオ点滴静注を側管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H879D1EB567E38614
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔中にカテコラミン使用後のルートを薬剤を除去する前に、中心静脈カテーテルのルート閉塞予防目的でフラッシュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F41553AC38B9D6D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日手術施行し左前腕から持続点滴があった。6時に追加し7時45分訪室時に500mLのうち残100mLになってい...