事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C084B38379350DA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素再開忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103873783CF283D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２月２３日、０時半頃に点滴交換のため、訪室した。PDA使用にて患者確認を行なった。ソルデム３A５００mL、アル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E969D8ADFE9BDB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着状態での歩行リハビリを行う為、酸素・空気配管をそれぞれボンベへ接続して行った。リハビリ終了後、中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C427DF583D9B3D9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術当日。フロートロン装着中。下肢の状態を観察するために電源を切り、フロートロンを巻き直した後、電源を入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2057FC99230F5099
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（モニタリングの確認不足）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2059E082BF8141F2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時にコアヒビターのセッティングを介助者と確認した。 穿刺後、抗凝固薬注入ラインのクランプを開放し忘れ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24D5B1A00F889A82
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左腎盂尿管移行部狭窄に対して腎盂形成術および腎結石採取術の外回り業務についていた。 尿管および腎周囲の剥離が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B0CE3D0E486C50A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８年４月２８日に自宅トイレで転倒し、右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。５月８日に直達牽引が開始となり、牽...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D7ED3DB7AF4282D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯にて患者の身の回りの医療機器の点検を行っていると、患者のベッドサイドの酸素流量計が未使用であるのにも関わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F32CAD9A040A3BF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS導入後に手術室に移動する際、PCPS流量の低下を認め血管内容量不足と判断し、プライミングラインからビカ...
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