事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A0E11334766DB3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入後、手術開始の準備を担当スタッフである外回り看護師A、器械出し看護師B、主治医、助手、麻酔科医がそれぞ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0361C3E3AD89F414
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時30分頃、記録に基づいて、除水量の計算を行ったが、計算が合わなかった。本来は20時50分から22時の間で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5F0E73C51255EC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋梗塞で緊急入院し、2月15日の15時頃にCCUから転入してきた。医師の指示に心電図モニタの装着が必要とあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15144233B4481A38
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日日勤帯で抜管しNHF使用中の患者。 日勤より申し送りを受け準夜帯の始業時に点検開始。NHF0.21 5リッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23BB11791D8816AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時30分頃、DrにてBiPAPからNHFに変更。設定、配管の設定は医師にて行なった。17時頃準夜勤務者始業...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3487BBD3DBBE5D28
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時06分ICUに挿管管理下に1ベッドへ帰室。帰室後より人工呼吸器使用（NO併用）。 入室後経過してもNO測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2A16490F4BF8E8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
診察室１の超音波のプローベカバーに血液が付いたままビニールのカバーがかけられ、翌日の朝の準備の際に気が付いた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4658AF79E9427096
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回腸部分切除術の器械出し介助中、GIAを使用し回腸の器械吻合を行っていた。その際、準備していたGIAを使用済み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47115719CBF85A34
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニカルジピンを2mL/時でシリンジポンプで持続点滴している認識で業務をしていた。しかし、8時にニカルジピンを更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4803ABE5D1B89B80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守点検忘れ
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