事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081C31AF3E5D8B47
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２／１６の１９：３０肺炎、ＣＯＰＤ増悪のため経鼻酸素を０．５Ｌ／分使用して緊急入院する。流量計をアクアパックに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20851347B68F3EA9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタ指示ありモニタリングしていた患者。ベットサイドモニタから子機モニタに変更したが連携されておらず１２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE993383CD81D8A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎に対し、ネーザルハイフロー管理中の患者。指示上では８Ｌ／分のフロー量であったが、フロメーターが１０と１５の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H346580F7CFD59896
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械展開時、無影灯グリップに汚れが付着しているのを発見。器械出し看護師に渡す前であり、他器械が不潔になるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D42EFE9B734AC3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素化不良のため酸素２Ｌ／分使用し、ＳＰＯ２ ９０％半ばを維持していた。病状説明のため車椅子移乗を介助した。酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H357547C021DEAA68
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
着替えをする際に患者が自己にて輸液ポンプの扉を開けてしまっていた。患者が着替え終わった際に同職者に伝えたことで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C4DB221096405DF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で四肢麻痺症状出現、血圧低下あり、緊急ＭＲＩに出棟することになった患者。当直医の診察後口答指示にてノルア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E3353452E669115
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は貼付薬とレスキューとしてアブストラル舌下錠を使用中。ナースコールでレスキューが使いたいと言ったため、カル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458CD314D443256D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニタの情報が別の患者のＰＩＭＳに送信されていることに気付いた。日勤リーダーをしている際に、可動式モニタを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4738EE2D7436A8DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３８週４日、２９７０ｇ。ＰＩカテーテルより点滴投与中の児。絶食中でありソルデム３ＡＧが１２ｍＬ／ｈで投与されて...
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