事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093A5E4ACD184666
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不適切な保管
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7DDBAA4D5FE0DE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察時、オキナゾール膣錠を使用した(患者より自己挿入できないとの事で医師が挿入)。 医師がカルテに記載時RP)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16479341F768E7F5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持続する嘔気・嘔吐のため経口摂取不良でありCVポート部より24時間持続補液、嘔気軽減のためセレネースを持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B60B58189F0F286
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビソノテープ4mg2枚を1日1回16時に貼り替えが必要であったが、貼り替え忘れてしまった。翌日残薬が多かったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D28760F8517C473
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が昼の内服薬を残数確認したところ、自己管理となっている昼食後のフラジールが1日分多く残っているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32CE252220969109
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病にて入院中。内服を看護師管理にて実施していた。昼食後の内服薬(パーキンソン病治療薬)1錠が薬袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B9DD62F3EFD2AAA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5-FUの急速落下。左前腕で5-FU持続投与中の患者。6時巡視時、11時に追加する予定の5-FUが落ち切ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BF1F5E6E5ABBC62
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
月曜、水曜、金曜にダイフェンを内服している児。水曜日の朝分までダイフェンが処方された処方箋を渡して一時退院して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FAA2D1B1DDD8D7F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時交換のニュープロパッチ9mgが2枚貼付の指示であるが、1枚しか貼られていないことに翌日の日勤帯看護師が気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F2CAD8A7F46F827
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌、肺転移の患者。既往にパーキンソン病あり。 5時尿失禁がみられ病衣のみ交換。 8時に患者が車椅子乗車した...