事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H101708CF95EC564B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BDA4EE85567DEC8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2023B81742AD1603
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
シスプラチンは24時間以上の投与時は遮光することになっている。3/28の11時より24時間シスプラチンを投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B8F46183FDCC51
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時の指示で14時のゾシンの側管点滴が予定されていたが、午後の点滴を準備した際に出し忘れており準備できていなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50FFAFB3F459FCE6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時から24時間で63mL/hで投与しているフルカリック2号輸液(ノボリンR30単位含む)の記載してある時間の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5892D90390CAC565
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者はIVIG2日目の患者だった。ナースコールに対応し訪室すると、点滴の本体はつながっておりクレンメは閉じ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H610D20ACF748FF43
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
臍静脈から投与するように指示が出ていた持続点滴を誤って臍動脈に留置されたルートに接続してしまった。接続して2〜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C91AAA8197E48DC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎ラブドイド腫瘍に対し、腎生検術後に化学療法を行っている児。39℃台の発熱あり、頓用薬のアセリオ点滴静注を側管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CA103A143F5C9FB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯5時の点滴交換時、点滴残量が多かったため再度訪室した際に点滴を交換しようと更新輸液を当該患者の点滴棒に重...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H879D1EB567E38614
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔中にカテコラミン使用後のルートを薬剤を除去する前に、中心静脈カテーテルのルート閉塞予防目的でフラッシュ...