事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0571F215A3F0A7ED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時の抗生剤実施を忘れ、日勤者の報告で気づいた。 主治医に報告し、次回投与時間は14時であるが、9時20分発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11ACA114135A8C60
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：００に投与予定であったメロペネム０．２５ｍｇ／生食５０ｍＬを投与する際、ハイカリックＲＦにキドミンが混注さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11DB76C0DEB24A63
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
総胆管結石でＥＲＣＰ後現在心不全治療中の患者。ハンプ投与中。入院時循環器内科医師よりハンプ１０００μｇ２Ｖ＋注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H122B4DC95FED9BCE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時３０分に５ＦＵ入りの生理食塩液５００ｍＬを交換し、４０ｍＬ／Ｈの速度で滴下調整する。一時間後に刺入部から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H185B7540D27F0711
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H222CA8E76212B982
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側弯症手術を受ける13歳の患者に対し、手術中の鎮痛薬として本来であれば、アルチバ2mgを投与するべきところ、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE92F4165515F2A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／２６ ５：００、０時からのグルアセト３５ ５００ｍＬ＋ノボリンＲ７単位の点滴を輸液ポンプで２４時間（２１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35439E5258BA4E23
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファゾリン１０００ｍｇ／５％ブドウ糖１０ｍＬの溶解液からセファゾリン２００ｍｇ／５％ブドウ糖２ｍＬのみを１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36489D0727B4B40C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はラシックス100ｍｇ+生食14ｍＬを持続投与していた。本日、10時に更新し12時に輸液チェックを行ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DCBA28FDCE0DF1C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/29 塩酸モルヒネ20mg 2mL/hで投与をベースアップし、3mL/hに変更となった。次回更新時に塩酸モ...
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