事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003B4C7CD3A88AE7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/30に下部消化管検査を受けられる患者。問診票で確認時、「緑内障もしくは眼圧が高い」の項目に「はい」と記載が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0884DDC27E7CD808
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロールとしてフェンタニル注0.1mg2mL8A+生理食塩液32mLを2mL/Hで持続投与中の患者。ミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0926A57CA94B0CEA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
気胸でエルネオパを24時間持続点滴中の患者。当事者は17日の午前6時にエルネオパを接続した。翌日の18日の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0947E2B00BFAA36F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/5準夜帯に高Ca血症のため入院した患者。内科当直医師指示で5/5 21:00に「エルシトニン40単位1mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A046BF52026F52C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後にNF配合経腸用半固形剤ラコールが2袋処方されていたが、1袋しか投与しなかった。3日後に同職種者が1つ余...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AFAC022DC9638D9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/28にTUR-BTのOPを施行した患者。OP後、夜勤者で16時に点滴確認した際には、ヴィーンD500mL+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2E7473D411FDD9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼のみデイルームで経口摂取をしている患者(朝、夕は注入)。ミヤBMを昼に1錠内服中であった。夫付き添いで昼食摂...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E5336E18D2FA4AF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴注射施行時、患者認証で確認する際、注射ボトルのバーコードでの認証が難しかったため、伝票で患者認証を行なった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E0FF316411A0D7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全治療のため入院中の患者。ラシックス注の定期投与が行われていたが、当日よりフロセミドの内服が開始となり、受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152F738F308C97E5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後49日、体重2986g。臨時処方薬の内服忘れ。内服薬を確認するため薬棚を確認していたところ、続き分処方の棚...