事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152F738F308C97E5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後４９日、体重２９８６ｇ。臨時処方薬の内服忘れ。内服薬を確認するため薬棚を確認していたところ、続き分処方の棚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3126B6CD2DAF2E81
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢３０、体重６５３ｇ、修正週数２７週６日の児。１８時の栄養がスキップになった際、内服薬についての確認を怠り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458CD314D443256D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニタの情報が別の患者のＰＩＭＳに送信されていることに気付いた。日勤リーダーをしている際に、可動式モニタを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4738EE2D7436A8DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３８週４日、２９７０ｇ。ＰＩカテーテルより点滴投与中の児。絶食中でありソルデム３ＡＧが１２ｍＬ／ｈで投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C0751601A399C00
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止する内服薬を内服させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53403D3FA9809DEE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定が医師指示と違っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H610D20ACF748FF43
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臍静脈から投与するように指示が出ていた持続点滴を誤って臍動脈に留置されたルートに接続してしまった。接続して２〜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E38D82CF40F7EAD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の指示受けをした際、イーケプラを粉末状の薬剤と思い指示受けしたが、実際は注射液であったため計算が異なり、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83190E1DB718BDE3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／７ ７時に内服指示のあるデパケンシロップの内服を忘れる。内服指示は７時と１９時である。内服処方箋が２／６ ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CAF5EEEA878B28D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月2日10時、ヒブワクチン、肺炎球菌ワクチン、四種混合ワクチン、B型肝炎ワクチンの2回目の予防接種の指示あり...
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