事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0361C3E3AD89F414
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時30分頃、記録に基づいて、除水量の計算を行ったが、計算が合わなかった。本来は20時50分から22時の間で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A903FC25E82B248
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は胸腔下左肺生検後に主治医と麻酔科医が担送し、１１：２０集中治療センターに入室された。帰室直後、主治医より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E0FF316411A0D7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全治療のため入院中の患者。ラシックス注の定期投与が行われていたが、当日よりフロセミドの内服が開始となり、受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15144233B4481A38
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日日勤帯で抜管しNHF使用中の患者。 日勤より申し送りを受け準夜帯の始業時に点検開始。NHF0.21 5リッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E51410674FD78C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フォンタン術後DKS吻合術患者に使用する人工呼吸器とNO吸入装置の準備を行った際、NO濃度サンプリング位置を誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACF176008249AD9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓全摘出術後ICUに入室された患者。術前からスライディングスケールに沿ってインスリン投与していたが、術後スラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DF1CE073D5B945E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後3日目であり、人工鼻で管理していた。休日であったため、深夜勤務である当事者が8時頃にトラックケア・人工鼻の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3487BBD3DBBE5D28
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時06分ICUに挿管管理下に1ベッドへ帰室。帰室後より人工呼吸器使用（NO併用）。 入室後経過してもNO測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35439E5258BA4E23
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファゾリン１０００ｍｇ／５％ブドウ糖１０ｍＬの溶解液からセファゾリン２００ｍｇ／５％ブドウ糖２ｍＬのみを１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H396648E6385C882E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／12 12時に昼の血糖測定度当事者が受け持ち患者の経管栄養の準備をしていた。注射混注室でインスリン投与の有...
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