事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A0E11334766DB3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入後、手術開始の準備を担当スタッフである外回り看護師A、器械出し看護師B、主治医、助手、麻酔科医がそれぞ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE84273679DD9B1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3月18日（日）の当直帯に前立腺全摘術（術式：RALP）に使用するda Vinciシステムのセットアップを行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H222CA8E76212B982
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側弯症手術を受ける13歳の患者に対し、手術中の鎮痛薬として本来であれば、アルチバ2mgを投与するべきところ、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24380C72E616271B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急手術の患者が病棟からシリンジポンプを装着して入室。シリンジポンプ本体にヘパリンの指示のラベルが貼付してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24D5B1A00F889A82
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左腎盂尿管移行部狭窄に対して腎盂形成術および腎結石採取術の外回り業務についていた。 尿管および腎周囲の剥離が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2591FA7089AAEA2C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨転子部骨折の手術を執刀医、助手医師、器械出し看護師Ａ、外回り看護師Ｂが担当した。執刀医より、「95mm...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H295EB5A5A77C0A45
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／29、手術室で腹腔鏡下ヘルニア根治術予定の患者入室前にブリーフィングをした際、執刀医にセファゾリン1ｇと口...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H346580F7CFD59896
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械展開時、無影灯グリップに汚れが付着しているのを発見。器械出し看護師に渡す前であり、他器械が不潔になるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C4DB221096405DF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で四肢麻痺症状出現、血圧低下あり、緊急ＭＲＩに出棟することになった患者。当直医の診察後口答指示にてノルア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EE0DDA2D5314626
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医師に指示によりフェンタニル０．１ｍｇ２ｍＬを吸おうとアンプルカットをした際にアンプルが倒れ、０．２ｍＬ...
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