事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045175F648367D62
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院後、心電図モニタを装着するが、セントラルモニタの設定がされていないのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054D928FF443C52B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の抗てんかん薬などの配薬忘れがあることを日勤帯看護師が気づいた。医師に報告し、昼食後に内服となる。胸痛の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056B7C1C3AB9A8BA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
開胸の為、深鎮静下で管理中の術後当日の小児患者。深鎮静管理のためベクロニウム8mg/10mLを投与中であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0571F215A3F0A7ED
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時の抗生剤実施を忘れ、日勤者の報告で気づいた。 主治医に報告し、次回投与時間は14時であるが、9時20分発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0602CF906FE18249
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
後方固定術術後、ベッド上安静の患者。食前に補中益気湯の食前薬を渡し忘れていた。 内服薬を配ったリーダーが気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063EAC571129444E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時に寝前薬のジプレキサ2.5mg1包を与薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0650707D813203A4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080158FE3521F1C1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
両停留精巣あり、4/10に両精巣固定術を行った患者。4/11の昼よりケフラールを内服していた。4/13の昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081C31AF3E5D8B47
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/16の19:30肺炎、COPD増悪のため経鼻酸素を0.5L/分使用して緊急入院する。流量計をアクアパックに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CF4A2F86C5ACC1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与