事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DEB528C0340D9EF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚椎症性脊髄症で入院中。既往に末期腎不全でHD患者。本日透析日。6時半頃血圧測定行いBp184/81mmHg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H232F0B099B9818C7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右脛骨骨折で入院中の患者。5月17日、内服C管理中でオーグメンチン毎食後に内服中。朝の内服を飲み忘れ14時に内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28649A15FAEF6CBE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
高エネルギー外傷後に入室した患者に「疼痛時 レペタン1管」と指示簿指示で主治医から指示があった。 しかしよく指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31EC4835F47D3590
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
浣腸1.5mLを3回/日で実施中の児。浣腸をかける際、ネラトンカテーテルを浣腸液が流れず。確認するとカートに置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34384C9BCB753DAF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフトリアキソンナトリウム点滴用1gバッグ1回2キット(2g)1日2回の注射処方箋に対して誤って1回1キット調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57A3A36C57950D7D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
82歳の巨大ブラを有する患者が急性虫垂炎で緊急手術となった。 巨大ブラがあるため、最初の麻酔方法として脊髄くも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C54994CD1239A88
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科付属品の紛失。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93CAE781A28CB88C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間の確認不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9576221B649F4E95
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
時間は不明であるが呼吸器の最高気道内圧の設定が変わっていた。次の勤務帯看護師が安全点検時に発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5691D84AE1016DD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
溢水で入室した患者が日勤帯の11時から、ECUM5時間予定で開始していた。16時に夜勤帯受け持ちが注射一覧を電...