事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A924FC1CED64B5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
注入前に２人で胃部のエア音を確認後インスリンを施行し注入を開始するが、吸引にて口腔内を確認すると咽頭部に栄養チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175389B45D2969D1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当研修医から「カルチコール注射液8．5％5mL×２Aを静注」と口頭で指示あり、注射のオーダがあった。看護師A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2041B4F92BD2EEC2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
０時ラウンド時に右上肢の安全帯の紐が取れていたたため結び直した。２時ラウンド時に訪室すると頬のテープだけ残り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BD79799E3ED91C4
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼の薬を注入し、クレンメを患者側にしていた。そのまま注入食を接続し、注入を開始した。開始30分後に訪室し、嘔吐...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85B88F60E92B8FAA
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤で呼吸停止し挿管・呼吸器装着されていた。自己抜管予防のため両上肢を抑制していた。夜勤帯になって、18時30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D358FBED8AC4310
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
KCLを混和した点滴を更新したが、その際に輸液ポンプを使用せずに点滴を実施した。院内の規定では本来輸液ポンプで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADD6403CC7F50816
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
心静止波形アラームに直ちに対応できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADE34016020C2E13
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院時より、小麦アレルギーがあり、栄養課のオーダにも明記されていた。本日の昼食配膳の際に、看護師が患者とともに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0C2B4F7830EA734
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF043A4973870B52
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
23時の巡視時は入眠されていた。0時点滴更新時訪室すると、柵を外し端座位になりお茶を飲んでいた。末梢刺入部を確...
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