事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A924FC1CED64B5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
注入前に２人で胃部のエア音を確認後インスリンを施行し注入を開始するが、吸引にて口腔内を確認すると咽頭部に栄養チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175389B45D2969D1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当研修医から「カルチコール注射液8．5％5mL×２Aを静注」と口頭で指示あり、注射のオーダがあった。看護師A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2041B4F92BD2EEC2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
０時ラウンド時に右上肢の安全帯の紐が取れていたたため結び直した。２時ラウンド時に訪室すると頬のテープだけ残り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H265ED18771AACFCE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋弛緩拮抗薬は本来麻酔科医師の指示のもとで準備し、保管場所は麻酔器や患者のそばではなく、患者カートの上に置くこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H539BF8DB67D24477
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
4／17正午に路上で動けなくなっているところを通行人が発見、搬送。 意識バイタルの変調なし、申述内容は少しずつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BD79799E3ED91C4
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼の薬を注入し、クレンメを患者側にしていた。そのまま注入食を接続し、注入を開始した。開始30分後に訪室し、嘔吐...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BF3515A3FC43492
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／9に胃瘻造設予定であったが、前日5／8のクリパスチェック時に抗血栓薬が中止されていないことに気づいた。主治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85B88F60E92B8FAA
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤で呼吸停止し挿管・呼吸器装着されていた。自己抜管予防のため両上肢を抑制していた。夜勤帯になって、18時30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D358FBED8AC4310
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
KCLを混和した点滴を更新したが、その際に輸液ポンプを使用せずに点滴を実施した。院内の規定では本来輸液ポンプで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E06E14E2A4CDC4F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬持参薬を麻薬金庫から出し、男子ロッカーに持ち込み紛失し、リハビリ職員が発見した。
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