事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0396A417CBFBD451
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／24 9：15内服薬の袋を確認した。服用開始日3／15となっている処方の袋には空の薬包と夕分の1日分が残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C935DF917E0FDC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬が、本来であれば酸化マグネシウム1包、カナマイシン1錠のはずであった。しかし、酸化マグネシウム1包と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040AF064D9A7DBC0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＬＬ ＶＬ＃１５ ｄａｙ２９、ムコール肺炎の患児。夜勤看護師が、患児母より昼分のプレドニンを内服していないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041DA3E1C4ED39EC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖で代謝性アシドーシスを起こし、ノボリンドリップ投与していた患者。当事者は夜勤看護師。 日勤帯より4.8m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08367CA85166B49C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、患者へ装着した人工呼吸器の加温加湿器からアラームが鳴っていたため、原因を調査したところ回路接続場所が違っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AAB595A98716FA7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中の患者。アバスチンが終了し、最後のイリノテカンの調剤が出来たため患者サイドに持参。開始しようとしたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE2DB8E2E680D86
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後４日目の児Ａを担当。母児同室の児は１日目、４日目にＫ２シロップ内服のルチンがあったため、Ｋ２シロップを母へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC44272E9086F7A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日から術後再開したコートリルを、術前とは量や内服時間が違うことを説明した上で昼食後の内服時間前に渡し、母管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117461F842414CE2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初回ラウンド時、患児より「夕分のリレンザがない」と発言あり。指示には、１日１回２吸入、朝後とあるが、１３日から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H141116B424729700
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2014年1月に迷走神経刺激装置VNSを留置し、2016年8月に電池交換を実施した。交換した電池は、患者の設定...
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