事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C3116AAF458DCF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膝関節鏡手術で、手術開始前のコード類セッティング時。主治医がコード類を清潔側から不潔側へ落とした（床につくほど...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19761C375F2B9FDE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプの使用操作ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B9E14C5EF4E1977
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房再建術の血管縫合の場面で９?０エチロンを１本紛失してしまった。 紛失前、２本の９?０エチロンが使用されてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FF12FF9CB89B3AC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロックのかけ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22215590F89545DE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手動設定の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28AB48FECAC1A006
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵ２ベッドでＰＭＸ後にＣＨＤＦを導入した。導入後、看護師が装置に軽く当たった際にＡＣＨ?１０が再起動した（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2905AC65367C334E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸困難で救急搬送された患者に、リザーバーマスクが使用されていた。血ガスの結果で酸素マスク５Lに変更した。 ５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F66D9B828371B95
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後に点検をしたところ、顕微鏡とナビゲーションを接続するケーブルのコネクト部分が破損しているのを発見。 手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30F9742EBE6047FC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸苦の訴えがありレペタンを使用していた患者を、CTに行くために酸素ボンベが準備されていた。普段は使用時にバル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H317765B3C591BEF2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路を組む際、加湿器のヒーターワイヤーアダプタを温度プローブの接続口に誤って接続した。そのまま作動...
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