事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
469件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C3116AAF458DCF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膝関節鏡手術で、手術開始前のコード類セッティング時。主治医がコード類を清潔側から不潔側へ落とした（床につくほど...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0323C4941C5ED9AF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患児の1/17（水）22時分のデカドロンの投与がされていないことを、1/18（木）0時頃に準夜リーダーが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044D3FF29D866E5E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、1か月前に救命救急センター科から小児科に転科になっていた。小児科医師Aは、救命救急センター科での定期処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047E87BE99E8384B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小脳梗塞で消化管出血がある患者。既往にASD＋VSDがあり尿測中である。 8時点滴ラウンドへ行くと500ｍＬ残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0597CEE36FB95763
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸で入院り中の52歳男性。持続点滴でビーフリード1000mL投与中。10：00〜14：00で側管点滴か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06830C7B3D37EBE4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年４月１２日完全房室ブロックでＰＭＩ予定で入院し、同日施行された。４月１８日冠動脈評価のため心臓造影Ｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F60FF5FAF7E3CF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.主治医指示で3月9日の日勤開始時点でヴイーンD500mL＋アスパラカリウム注8mLを50mL／時で流してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089A04FEA6D18ABA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬カート内に昼からの継続処方薬がないため、他看護師に薬を組むようにお願いした。他看護師からは「やっておく」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089A6386E707C811
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に拡張型心筋症あり、心不全憎悪にてＣＲＴ?Ｐ留置当日患者。ＣＲＴ?Ｐ留置前に気管挿管しており、留置後ＮＧ挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FC6E1517663AFB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法を実施している患者。輸液ポンプにて抗がん剤を投薬していたが、流量の設定を間違い過少投薬になっていた。他...
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