事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047E621FB31295CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。Ｉ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H153E8AD041BE656D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻的下垂体腫瘍摘出術を受けた患者。手術が終了し、右鼻腔にメローセルタンポンを挿入するため、鼻鏡を外した。執刀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C42F159805757B0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高カロリー輸液投与のため12月14日より中心静脈カテーテルが留置されていた。週3回透析しており、1月18日透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E5CA74E32A6184
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１が２／２ １７時３０分に準夜勤帯始まりの訪室をした時、ＨＡＭＡボトル内の排液量は１２００ｍＬであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429AC14253EDC443
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラで胃角部前壁に２型の胃潰瘍病変が発見された為、内視鏡下粘膜下層剥離術をする目的で入院していた。４／５に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F587FC4FE26C349
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前の準備としてdavinciのドレーピングを行っていた。カメラヘッドのドレーピングの際に、装着する側を間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H642136F4AE6BD78D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退室した後、酸素飽和度が78%まで低下していることを他看護師より指摘を受け、訪室する。オキシマスクが装着されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69CD696810EB59FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間当直医師診察後、ＣＯＰＤで入院となった。入院時より酸素、経鼻カニューレ使用し１Ｌで継続されていた。その後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EE68298BFF3D569
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ワコビタール使用後入眠していたが、1時間後機嫌が悪くなり啼泣、SpO2値が70％台に下降した。担当看護師が酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82B0C9B1458E3F89
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジオ波焼却術施行開始、出力を上げ焼却開始した。約5分後に患者より痛みの訴えがあり、確認するとＲＦＡCool-...
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