事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047E621FB31295CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。I...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0511CE1C1EEF567E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗てんかん薬を2種類(ヒダントールF配合錠、マイスタン錠5mg)を内服している患者。入院後絶食期間などもあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094FF4275A775E0C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年2月〜3月の入院時にイーケプラを600mgに増量して退院。退院後初めての外来でイーケプラを同量で継続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F6F0B96CE894240
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取量に応じて計算し、インスリン投与単位が調整となる児。夕食後のインスリン投与のため、食事摂取量に応じて看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10E6086B980026C3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/15意識障害のため入院し、挿管人工呼吸管理中であった。人工呼吸器離脱困難のため5/17救急科主治医より耳鼻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12899155C4BE2F09
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
濾胞性リンパ腫再発で5月3日に再移植された患者。免疫抑制剤プログラフをシリンジポンプで持続点滴していた。 14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14910EA076FCAD4C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは定時でシグマート錠5mgを内服しており、看護師Aは夕分を本人の薬入れに入れた。 翌日看護師Bがダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H153E8AD041BE656D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻的下垂体腫瘍摘出術を受けた患者。手術が終了し、右鼻腔にメローセルタンポンを挿入するため、鼻鏡を外した。執刀...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H175AD1DE59148636
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎回配薬でベッドサイド保管していた患者。16:40夕食分の薬の内容確認しに行くとベッドサイドの配薬袋に配薬して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2487D1E54BA9A1CA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
全大腸検査の指示書、検査・鎮静剤同意書と患者に問診表の内容の確認をして準備を始めた。鎮静剤希望であったため手順...