事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E51410674FD78C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フォンタン術後DKS吻合術患者に使用する人工呼吸器とNO吸入装置の準備を行った際、NO濃度サンプリング位置を誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BA7AB8C17530CE8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後のみフォシーガ内服中であり、退院に向けて内服前後確認を行っていた。１８時頃準夜の看護師が巡視に行くと、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275A142C00096293
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イメンドカプセル125mg 1cap分1 朝食後の処方に対して誤ってイメンドカプセル80mgが調剤されていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H427B0A8B472E964A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医療材料指示箋で薬局窓口から逆性石けんを患者に渡し忘れ、患者帰宅後に渡し忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H532EED25D196941C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析2ｈ目過ぎに、25％アルブミナー100ｍＬが終了した。 開始時に均等割で（5ｈかけて）投与することを受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C213902DD53EB4D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン変更を４／２に行ったが、エクセルチャートのインスリン選択が１つずれたため、別薬剤が表記されてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61754A41AAB20F1D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２１にＴＡＲ手術の患者。術翌日５／２２より食事開始、それに伴いインスリンスケール用紙が変更になっていた（重...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62C590FF86E2B42D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月23日に群発頭痛の精査加療目的で入院となっていた。入院当日にイミグラン皮下注3mg2筒セットがオーダされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75632562761D7226
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム1（500mL）2袋のところ、1袋だけ払い出してしまい、病棟の看護師が投与直前で気付き、発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82CDD13E9263F9C7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、AM4時半にRp1：ボスミン1A/生食50mL、Rp2：ボスミン1A/生食100mLのところ、Rp2に...
▲
page
top