事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0323C4941C5ED9AF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患児の1/17（水）22時分のデカドロンの投与がされていないことを、1/18（木）0時頃に準夜リーダーが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0361C3E3AD89F414
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時30分頃、記録に基づいて、除水量の計算を行ったが、計算が合わなかった。本来は20時50分から22時の間で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AFAC022DC9638D9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／28にTUR-BTのOPを施行した患者。OP後、夜勤者で16時に点滴確認した際には、ヴィーンD500mL＋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194E4B668E6869EB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時半に翌朝の麻薬の準備で金庫を開けた。薬袋の裏の払い出し欄を見る。準夜帯の記載なく、別の看護師に確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2057FC99230F5099
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（モニタリングの確認不足）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2278B1C1E4EA90A4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27AE070B2F6AFBEB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹式帝王切開術後で術後当日の患者であった。帰室後６時間での投与指示であった抗生剤を、帰室後７時間で投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28EC71B33BDE92E2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌からの窒息でＣＰＡ蘇生後、挿管管理で鎮痛目的でフェンタニル持続鎮痛していた患者。5／12処方のフェンタニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E5CA74E32A6184
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１が２／２ １７時３０分に準夜勤帯始まりの訪室をした時、ＨＡＭＡボトル内の排液量は１２００ｍＬであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4205187B58EDB7D4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左乳癌のリンパ節腫大に対して、局所麻酔下でリンパ節摘出した患者である。患者より、不眠の訴えあり眠剤の希望あった...
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