事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041DA3E1C4ED39EC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖で代謝性アシドーシスを起こし、ノボリンドリップ投与していた患者。当事者は夜勤看護師。 日勤帯より4.8m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045175F648367D62
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院後、心電図モニタを装着するが、セントラルモニタの設定がされていないのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063EAC571129444E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時に寝前薬のジプレキサ２．５ｍｇ１包を与薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089A6386E707C811
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に拡張型心筋症あり、心不全憎悪にてＣＲＴ?Ｐ留置当日患者。ＣＲＴ?Ｐ留置前に気管挿管しており、留置後ＮＧ挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0947E2B00BFAA36F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／5準夜帯に高Ca血症のため入院した患者。内科当直医師指示で5／5 21：00に「エルシトニン40単位1mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0983B3F8AEEB9C8E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯看護師から申し送りを受けた際、NPPVの設定は確認したが加温加湿器の電源が入っているかは確認していなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AB76AA3289BC2C4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／６に夕食後薬を配薬し、患者が自己にて内服すると言われたため患者に任せ、再度訪室した際には空袋を確認したため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H131657C16BC36A1A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14910EA076FCAD4C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａは定時でシグマート錠５ｍｇを内服しており、看護師Ａは夕分を本人の薬入れに入れた。 翌日看護師Ｂがダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16958B122DD18BB8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院。骨接合術術後。夕食後ニフェジピン40mgCR錠あり、血圧測定し120mmHg未満で...
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