事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047E621FB31295CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。I...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0650707D813203A4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F0B4297316EBA0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ポラプレジンクOD錠75mgの用法は朝夕食後だが朝のみに詰めていた。夕食後のカートへ組んでいなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08367CA85166B49C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後、患者へ装着した人工呼吸器の加温加湿器からアラームが鳴っていたため、原因を調査したところ回路接続場所が違っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A03A661EBB6E548
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸状態が悪化し、再挿管になった児。呼吸器を準備した際、換気モードを確認することができておらず、SIMVモード...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A08DD2271E1B230
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身の掻痒感のため4/6からフェキソフェナジン塩酸塩2錠/朝・夕で開始、患者管理していた。掻痒感のコントロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC0FDDF8D9BF727
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児において、セファゾリンナトリウム注射用1g 400瓶×2の処方。単位が違っており疑義照会したところ、セファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F5F0E73C51255EC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心筋梗塞で緊急入院し、2月15日の15時頃にCCUから転入してきた。医師の指示に心電図モニタの装着が必要とあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F6F0B96CE894240
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取量に応じて計算し、インスリン投与単位が調整となる児。夕食後のインスリン投与のため、食事摂取量に応じて看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1022D19555768A36
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬にダイフェン配合錠0.5錠があったが、薬袋に気づかず配薬しなかったため患者は内服できなかった。翌日同職...