事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
200件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/20
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A924FC1CED64B5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
注入前に２人で胃部のエア音を確認後インスリンを施行し注入を開始するが、吸引にて口腔内を確認すると咽頭部に栄養チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040AF064D9A7DBC0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＬＬ ＶＬ＃１５ ｄａｙ２９、ムコール肺炎の患児。夜勤看護師が、患児母より昼分のプレドニンを内服していないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0597CEE36FB95763
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸で入院り中の52歳男性。持続点滴でビーフリード1000mL投与中。10：00〜14：00で側管点滴か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061BC6E879871AB3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時の持参薬で患者はアトルバスタチン錠5ｍｇ1×夕食（隔日）があった。鑑別時、誤って1錠1×夕食後で鑑別書を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F60FF5FAF7E3CF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.主治医指示で3月9日の日勤開始時点でヴイーンD500mL＋アスパラカリウム注8mLを50mL／時で流してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0884DDC27E7CD808
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロールとしてフェンタニル注０．１ｍｇ２ｍＬ８Ａ＋生理食塩液３２ｍＬを２ｍＬ／Ｈで持続投与中の患者。ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC284710C920636
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋差し替えのため袋の中を確認すると、朝食後薬のハイドレアカプセル５００ｍｇ１カプセルが残っているのを他看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF29F18B3BCD532
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ECMOの脱血不良からVFに移行し、DC150×1回施行し心拍再開する。かつ高K血症ありK7.3でGI療法の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B30C038E25ED655
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来ヘパリンナトリウム5000単位２A＋５％ブドウ糖液14mLで調剤すべきところ、ヘパリンナトリウム5000単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9CDEC180A44478
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児の検査でトリクロリールシロップ7.2mL 1日1回 3日分の処方がされた。疑義照会をしたところ検査前に服用...
▲
page
top