事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
186件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C3116AAF458DCF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膝関節鏡手術で、手術開始前のコード類セッティング時。主治医がコード類を清潔側から不潔側へ落とした（床につくほど...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C935DF917E0FDC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬が、本来であれば酸化マグネシウム1包、カナマイシン1錠のはずであった。しかし、酸化マグネシウム1包と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0511CE1C1EEF567E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗てんかん薬を2種類（ヒダントールF配合錠、マイスタン錠５mg）を内服している患者。入院後絶食期間などもあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0602CF906FE18249
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
後方固定術術後、ベッド上安静の患者。食前に補中益気湯の食前薬を渡し忘れていた。 内服薬を配ったリーダーが気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E120E49F2D1F55
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウス、腹膜播種に関連した癌性疼痛あり、鎮痛剤等を定時内服していた。（臨時処方４日分 ３／８夕〜３／１２昼ト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080158FE3521F1C1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両停留精巣あり、４／１０に両精巣固定術を行った患者。４／１１の昼よりケフラールを内服していた。４／１３の昼食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A046BF52026F52C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後にＮＦ配合経腸用半固形剤ラコールが２袋処方されていたが、１袋しか投与しなかった。３日後に同職種者が１つ余...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AAB595A98716FA7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中の患者。アバスチンが終了し、最後のイリノテカンの調剤が出来たため患者サイドに持参。開始しようとしたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2E7473D411FDD9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼のみデイルームで経口摂取をしている患者（朝、夕は注入）。ミヤＢＭを昼に1錠内服中であった。夫付き添いで昼食摂...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D3632D65F35D5A9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与。
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