事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028BC40184FAB953
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
取り違え調剤。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD46BC8AD1365C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院処方でツムラ68番が処方されたので調剤するため取り出そうとしたところ、1包のみ38番が箱に入っていることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044D3FF29D866E5E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、1か月前に救命救急センター科から小児科に転科になっていた。小児科医師Aは、救命救急センター科での定期処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051D7BA91426E8D5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
B型肝炎ワクチン接種のため来院。注射オーダがなかったため、医師にビームゲンであることのみ確認し薬剤一時渡伝票に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089A04FEA6D18ABA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬カート内に昼からの継続処方薬がないため、他看護師に薬を組むようにお願いした。他看護師からは「やっておく」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CF4A2F86C5ACC1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FC6E1517663AFB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法を実施している患者。輸液ポンプにて抗がん剤を投薬していたが、流量の設定を間違い過少投薬になっていた。他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094FF4275A775E0C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年2月〜3月の入院時にイーケプラを600mgに増量して退院。退院後初めての外来でイーケプラを同量で継続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A903FC25E82B248
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は胸腔下左肺生検後に主治医と麻酔科医が担送し、11:20集中治療センターに入室された。帰室直後、主治医より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7DDBAA4D5FE0DE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察時、オキナゾール膣錠を使用した(患者より自己挿入できないとの事で医師が挿入)。 医師がカルテに記載時RP)...