事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003B4C7CD3A88AE7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/30に下部消化管検査を受けられる患者。問診票で確認時、「緑内障もしくは眼圧が高い」の項目に「はい」と記載が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0396A417CBFBD451
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/24 9:15内服薬の袋を確認した。服用開始日3/15となっている処方の袋には空の薬包と夕分の1日分が残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047E87BE99E8384B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小脳梗塞で消化管出血がある患者。既往にASD+VSDがあり尿測中である。 8時点滴ラウンドへ行くと500mL残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054D928FF443C52B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の抗てんかん薬などの配薬忘れがあることを日勤帯看護師が気づいた。医師に報告し、昼食後に内服となる。胸痛の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0571F215A3F0A7ED
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時の抗生剤実施を忘れ、日勤者の報告で気づいた。 主治医に報告し、次回投与時間は14時であるが、9時20分発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06830C7B3D37EBE4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年4月12日完全房室ブロックでPMI予定で入院し、同日施行された。4月18日冠動脈評価のため心臓造影C...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073FE2A14A46DC1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベタニス50mgを調剤しなければならないところを、ベシケア5mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081C31AF3E5D8B47
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/16の19:30肺炎、COPD増悪のため経鼻酸素を0.5L/分使用して緊急入院する。流量計をアクアパックに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0893E5C062AE1E01
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30 配薬車内の薬袋から薬を配薬する。日勤帯で3/6の朝食後から開始の薬が配薬されていなかった事が発覚する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093A5E4ACD184666
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不適切な保管