事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0926A57CA94B0CEA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
気胸でエルネオパを24時間持続点滴中の患者。当事者は17日の午前6時にエルネオパを接続した。翌日の18日の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A989412DD8B623F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全のため入院加療中の患者。既往に糖尿病あり、3/11朝よりランタスXR注ソロスターの注射が始まった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0CDB17A4C97741
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4人部屋のA・Cベッドに同年代で体格の似た患児が入院中。オペ後で左右上肢の違いがはあったが、シーネ固定とギプス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5F5FE2294917AB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間帯で交換する点滴を準備し、7時の交換前に看護師にWチェックを依頼。PDAを使用し点滴交換したが、直後にWチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EA7D5FEB7784CE4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブポンシリンジの閉塞アラームが鳴り確認したが、ルートの閉塞はなく、圧解除後に再開したが再び閉塞アラームが鳴り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C5380445BF1771
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は統合失調症の診断で精神科外来に通院中であった。横紋筋融解症の診断で5月8日当院腎臓内科に入院となった。持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13DE49B312CD1BE6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に抗生剤のオーダが出ているが、薬剤がないことを2時に確認していた。オーダが出ている場所が違う病棟であり、後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1647E4896C81EA17
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/28〜3/6まであるはずの薬が1日分足りない事を深夜看護師が発見する。内服薬をセットした他看護師が手書きで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1668A08823BF7ED0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は夜勤勤務で患者の朝の内服を確認していた。夜勤当日は翌日が定期処方日のため薬を確認する際、各患者の1日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18269EB35273A70A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月22日6時にフィーディングチューブから内服薬を注入した。日勤者が冷所を見た際、当該患者に準備したインクレミ...