事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056B7C1C3AB9A8BA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
開胸の為、深鎮静下で管理中の術後当日の小児患者。深鎮静管理のためベクロニウム8mg/10mLを投与中であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E96AC3B88E5FC8C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
モニタの酸素プローブを外したり、点滴刺入部に巻いてある包帯を触る様子あり、22時にミトン着用。その後もモニタの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H101708CF95EC564B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11DB76C0DEB24A63
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
総胆管結石でERCP後現在心不全治療中の患者。ハンプ投与中。入院時循環器内科医師よりハンプ1000μg2V+注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1835580F84D1B44F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月28日放射線治療目的で入院された患者。入院当日、入院前(3月22日処方)ビカルタミドOD錠80mg1錠14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1975BDA62B9592B8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A1E545EEA83444F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PLIF+除圧術後の患者。T字杖自立。 夕食の定期鎮痛剤を眠前に内服。不眠の訴えあり、ベルソムラ15mg1錠を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20C45DD5237188B3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を1日4回に分割して経鼻胃管から与薬している。朝分の抗生剤が与薬されておらず冷所に保管されたままであるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24380C72E616271B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急手術の患者が病棟からシリンジポンプを装着して入室。シリンジポンプ本体にヘパリンの指示のラベルが貼付してあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26965DA20C9B3CFB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成30年1月16日4時頃、夜勤の薬剤師は16日実施分と17日実施分の同一患者同一処方を調剤する際、本来カルチ...