事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF40D6EC46CA705
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
髄膜炎の患児にメロペネムを処方したが、投与量間違いを薬剤部より指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103873783CF283D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２月２３日、０時半頃に点滴交換のため、訪室した。PDA使用にて患者確認を行なった。ソルデム３A５００mL、アル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11ACA114135A8C60
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：００に投与予定であったメロペネム０．２５ｍｇ／生食５０ｍＬを投与する際、ハイカリックＲＦにキドミンが混注さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H122B4DC95FED9BCE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時３０分に５ＦＵ入りの生理食塩液５００ｍＬを交換し、４０ｍＬ／Ｈの速度で滴下調整する。一時間後に刺入部から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ACBAFEE47C94A6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時に他看護師がルート確保を行い、ソルデム３Ａ５００ｍＬ輸液を４２ｍＬ／ｈの速度で滴下調整をした。０時ナース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F2104260C02D09F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１時にセンターテーブルに置いてある薬袋を他看護師が発見する。薬袋はビニール袋には入っておらず、処方箋と薬の入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A0500DDD133BBA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤の点滴更新の際、流量速度の確認が不十分なままで指示流量より速く投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A46A3DBE78B6FF4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時と12時にコートリル錠10mgを内服している小児患者。0時内服確認の時、看護師2名で確認した。看護師Aが電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DCBA28FDCE0DF1C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/29 塩酸モルヒネ20mg 2mL/hで投与をベースアップし、3mL/hに変更となった。次回更新時に塩酸モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47115719CBF85A34
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニカルジピンを2mL/時でシリンジポンプで持続点滴している認識で業務をしていた。しかし、8時にニカルジピンを更...
▲
page
top