事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
169件

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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD46BC8AD1365C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院処方でツムラ68番が処方されたので調剤するため取り出そうとしたところ、1包のみ38番が箱に入っていることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0396A417CBFBD451
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/24 9:15内服薬の袋を確認した。服用開始日3/15となっている処方の袋には空の薬包と夕分の1日分が残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C935DF917E0FDC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬が、本来であれば酸化マグネシウム1包、カナマイシン1錠のはずであった。しかし、酸化マグネシウム1包と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040AF064D9A7DBC0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ALL VL#15 day29、ムコール肺炎の患児。夜勤看護師が、患児母より昼分のプレドニンを内服していないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081C31AF3E5D8B47
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/16の19:30肺炎、COPD増悪のため経鼻酸素を0.5L/分使用して緊急入院する。流量計をアクアパックに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093A5E4ACD184666
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不適切な保管
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0947E2B00BFAA36F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/5準夜帯に高Ca血症のため入院した患者。内科当直医師指示で5/5 21:00に「エルシトニン40単位1mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A046BF52026F52C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後にNF配合経腸用半固形剤ラコールが2袋処方されていたが、1袋しか投与しなかった。3日後に同職種者が1つ余...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A08DD2271E1B230
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身の掻痒感のため4/6からフェキソフェナジン塩酸塩2錠/朝・夕で開始、患者管理していた。掻痒感のコントロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C084B38379350DA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素再開忘れ。