事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0602CF906FE18249
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
後方固定術術後、ベッド上安静の患者。食前に補中益気湯の食前薬を渡し忘れていた。 内服薬を配ったリーダーが気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F60FF5FAF7E3CF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.主治医指示で3月9日の日勤開始時点でヴイーンD500mL+アスパラカリウム注8mLを50mL/時で流してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080158FE3521F1C1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
両停留精巣あり、4/10に両精巣固定術を行った患者。4/11の昼よりケフラールを内服していた。4/13の昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089A6386E707C811
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に拡張型心筋症あり、心不全憎悪にてCRT?P留置当日患者。CRT?P留置前に気管挿管しており、留置後NG挿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB76AA3289BC2C4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/6に夕食後薬を配薬し、患者が自己にて内服すると言われたため患者に任せ、再度訪室した際には空袋を確認したため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC284710C920636
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋差し替えのため袋の中を確認すると、朝食後薬のハイドレアカプセル500mg1カプセルが残っているのを他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF8828FA814141D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月22日不明熱で入院した小児患者。同日18時30分にクラフォラン1g8時間毎投与の指示が出た。投与指示は遅出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA8B0F2F8F64096
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続注入中のフェンタニルをルートとともに交換。その際に同ルートからリネゾリドが300mL/hの速度で投与中であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E8D34DF7A9CDC3A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FF2566D36E479D2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急帝王切開の可能性があったため、ベビーキャッチの準備を分娩室と帝王切開用保育器の2ヶ所で行っていた。しかし、...