事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003B4C7CD3A88AE7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/30に下部消化管検査を受けられる患者。問診票で確認時、「緑内障もしくは眼圧が高い」の項目に「はい」と記載が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0323C4941C5ED9AF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
対象患児の1/17(水)22時分のデカドロンの投与がされていないことを、1/18(木)0時頃に準夜リーダーが発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044D3FF29D866E5E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、1か月前に救命救急センター科から小児科に転科になっていた。小児科医師Aは、救命救急センター科での定期処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056B7C1C3AB9A8BA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
開胸の為、深鎮静下で管理中の術後当日の小児患者。深鎮静管理のためベクロニウム8mg/10mLを投与中であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0650707D813203A4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06830C7B3D37EBE4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年4月12日完全房室ブロックでPMI予定で入院し、同日施行された。4月18日冠動脈評価のため心臓造影C...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F0B4297316EBA0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ポラプレジンクOD錠75mgの用法は朝夕食後だが朝のみに詰めていた。夕食後のカートへ組んでいなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089A04FEA6D18ABA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬カート内に昼からの継続処方薬がないため、他看護師に薬を組むようにお願いした。他看護師からは「やっておく」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1EDBC275F84788
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・2時頃に点滴を確認すると、全て落ち切っていた。手落とし用ルートを使用しており、朝10時までの点滴を2時に落と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A903FC25E82B248
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は胸腔下左肺生検後に主治医と麻酔科医が担送し、11:20集中治療センターに入室された。帰室直後、主治医より...